Incidentmelding: wanneer is een melding later bruikbaar?

Eén woord, twee verplichtingen

In de meeste Nederlandse organisaties dekt het woord incidentmelding twee dingen die alleen dat woord gemeen hebben.

Het eerste is een melding die het gebouw uit moet. Een ernstig arbeidsongeval, met dodelijke uitkomst, ziekenhuisopname of blijvend letsel, hoort direct bij de Nederlandse Arbeidsinspectie te liggen, en de situatie blijft in principe zoals die is tot zij er zijn geweest. Voor inrichtingen die met gevaarlijke stoffen werken loopt daar een tweede lijn naast, richting het bevoegd gezag, in de regio Rijnmond DCMR, met eigen drempels en een eigen klok.

Het tweede is de interne melding. De near miss die iemand aan het eind van zijn dienst op zijn telefoon intikt. De onveilige situatie waar drie mensen langs zijn gelopen voordat de vierde er iets van zei. Daar wacht niemand buiten op, en precies daarom is dit de moeilijkste van de twee om in leven te houden.

Het zijn geen twee kanten van dezelfde verplichting, en ze hebben niet hetzelfde formulier nodig. Door ze te vermengen krijgt een near miss zestien verplichte velden, en staat de ene melding die juridisch binnen uren naar buiten moest een weekend in een wachtrij.

Wat eruit moet, en hoe snel

Dit zou ik vastleggen voordat je iets herontwerpt:

Welke gebeurtenissen een externe melding in gang zetten, opgeschreven in gewone taal en niet als verwijzing naar een wetsartikel.
Wie bevoegd is om die afweging te maken, ook op zaterdagnacht.
Hoe die persoon bereikt wordt, en wat hij doet als hij de volgende in de lijn niet te pakken krijgt.
Waar de interne vastlegging van die melding daarna terechtkomt.

Op de eerste vraag heeft bijna elke organisatie een antwoord, op de tweede een vaag antwoord. Vraag drie ploegleiders wie buiten kantoortijden de melding doet. Krijg je drie verschillende antwoorden, dan heb je je bevinding, en daar had je geen incident voor nodig.

Wat een melding zes maanden later nog waard is

Een melding is niet een verslag van wat er gebeurd is, maar het begin van een beslissing die iemand anders later moet nemen, meestal veel later en met minder context dan jij nu hebt.

Dat is de hele toets. Alles in het formulier haalt dat moment, of het is decoratie.

Wat het haalt:

Wanneer en waar, nauwkeurig tot de installatie, de lijn of het werkgebied, niet alleen de locatie.
Wat er speelde: de taak, de werkvergunning, de dienst, de fase van de operatie.
Wat er gebeurde, in de woorden van de melder zelf, voordat iemand er een categorie op plakt.
Wat voorkwam dat het erger werd, of wat dat had moeten doen en het niet deed.
Wie het op dat moment te horen kreeg, en wat er ter plekke is veranderd.

Wat het meestal niet haalt: de categorie die de melder om elf uur 's avonds uit een dropdown koos. Classificeren is werk voor iemand die daarvoor is opgeleid, het gebeurt achteraf en het kan worden gecorrigeerd. Een observatie kun je niet reconstrueren. Vraag mensen dus om de observatie.

Waarom het melden opdroogt

Het is zelden eerst een cultuurprobleem. Het wordt het.

Tijd, inloggen, velden, taal, en het gevoel dat er niets gebeurt. Een formulier van vier pagina's aan het eind van een dienst is geen meldsysteem, het is een filter dat selecteert op mensen die een uur over hebben. Niemand besluit te stoppen met melden. Ze melden alleen de grote nog, en daarna alleen die met een getuige erbij.

Wat vrijwel altijd ontbreekt is de terugweg. Iemand meldt iets en hoort niets terug, dus de volgende melding komt er niet, dus de data wordt dunner, dus de trend die je nodig had is er niet op het moment dat een inspecteur ernaar vraagt. Als je dit kwartaal één ding regelt: regel wie de melder vertelt wat er met zijn melding is gebeurd, en binnen welke termijn.

Niet elke bevinding hoort op het bureau van het safety-team

De andere manier waarop dit misgaat is het omgekeerde van stilte. Alles komt binnen, alles landt bij dezelfde twee mensen, en de ernstige gevallen staan in de rij achter een kapotte zeepdispenser.

Triëren is een beslissing die je één keer vooraf neemt, niet per geval:

Lage potentie, routine: het team dat het vond lost het op in zijn eigen werk, zichtbaar, met de afhandeling vastgelegd.
Potentieel ernstig letsel of dodelijkheid, of alles wat een veiligheidskritische barrière raakt: safety-experts en corporate resources, een echt onderzoek, een eigenaar met naam.

Die tweede groep is klein. Hem behandelen alsof hij groot is, is precies hoe organisaties eindigen met een stapel openstaande acties en geen manier om te zien welke daarvan ertoe doen.

Waar dit ophoudt een formulierprobleem te zijn

Plan en Do zijn de makkelijke helften. Uitvoeren doen de meeste organisaties. Het gat zit in Check en Act: heeft de maatregel die we namen echt gewerkt, en waaraan zouden we dat zien?

Herhaling is het symptoom. Als hetzelfde type incident twee jaar later onder een andere naam terugkomt, was die eerste melding meestal gewoon in orde. Wat faalde was alles erna, en niemand merkte het, omdat een actie sluiten en een effect verifiëren er in een Excelbestand identiek uitzien.

Voor bedrijven onder Seveso III komt daar nog iets bij, want een incidentmelding is ook een input voor het veiligheidsbeheerssysteem, voor management of change, en voor het bewijs waar een inspecteur om vraagt. Generieke tooling doet de eerste helft daarvan prima en laat de samenhang graag aan het geheugen van een paar mensen, een punt dat we eerder hebben uitgewerkt in waarom generieke safety management software tekortschiet voor Seveso III bedrijven.

Vijf dingen die je kunt doen met de meldingen die je al hebt

Tel de meldingen van vorig jaar naar hoe ze eindigden, niet naar hoe ze binnenkwamen. Opgelost, opgelost en geverifieerd, gesloten zonder actie, nog open.
Klok je eigen formulier. Vul het in zoals een melder dat doet, op een telefoon, met handschoenen aan als dat de werkelijkheid is.
Neem één categorie en lees de vrije tekst in plaats van de codes. De codes vertellen je wat mensen aanklikten. De tekst vertelt je wat ze zagen.
Schrijf de terugkoppeling in de procedure: wie informeert de melder, waarover, binnen hoeveel dagen.
Pak twee incidenten van achttien maanden terug en controleer of de maatregel er nog staat en nog werkt. Dat is je Check-fase, getest.

Hier is geen software voor nodig. Er is iemand voor nodig die een middag met die lijst gaat zitten en eerlijk is over wat hij aantreft, en dat is moeilijker te organiseren dan een projectbudget.

Wij bouwen inspectie- en auditsoftware, eigen formulieren en workflows, en opvolging van corrigerende maatregelen, en we zijn met geen van die drie klaar. Wil je vergelijken waar jullie meldingen vastlopen, stuur me dan een bericht. En als de vijf punten hierboven je dat al vertelden, dan heb je genoeg.