Template corrigerende maatregelen: velden die echt werken

Wat een plan van aanpak eigenlijk moet doen

Een corrigerende maatregel is een geschreven antwoord op één vraag: wat ging er mis, en wat veranderen we zodat het niet nog een keer misgaat.

Meer is het niet. De rest van de template is boekhouding rond dat antwoord.

De meeste plannen mislukken niet omdat de template slecht is, maar omdat het plan een intentie beschrijft in plaats van een verandering. "Bewustwording vergroten." "Het team eraan herinneren." "Communicatie verbeteren." Niemand kan daar iets van verifiëren. Een half jaar later vraagt een inspecteur wat er veranderd is, en het eerlijke antwoord is: er is een overleg geweest.

De template hieronder is daarom opgebouwd rond de onderdelen die je wél kunt controleren.

De template

Zet dit in een document, een formulier of een systeem. De veldnamen doen er minder toe dan het feit dat ze allemaal ingevuld worden.

1. Referentie en bron Waar komt dit vandaan? Een interne audit, een ploegrapport, een bijna-ongeval, een bevinding van de Nederlandse Arbeidsinspectie of DCMR, een klacht van een klant. Noteer het oorspronkelijke documentnummer, zodat iemand het later kan terugzoeken.

2. Omschrijving van het probleem Wat is waargenomen, niet wat je denkt dat de oorzaak is. Locatie, datum, installatie, wie het zag. Schrijf het plat op: "De oogdouche bij de laadplaats was over de keuringsdatum."

3. Directe actie (containment) Wat je diezelfde dag hebt gedaan om het te stoppen. Buiten bedrijf gesteld, gebied afgezet, tijdelijke werkinstructie uitgegeven. Dit is niet de corrigerende maatregel. Hou ze gescheiden, want mensen sluiten een bevinding voortdurend af op de containment en vergeten de rest.

4. Oorzaakanalyse Waarom het gebeurde. Vijf keer waarom, een visgraat, of gewoon een korte alinea, afhankelijk van het gewicht van de bevinding. Forceer geen formele methode op een klein probleem, maar schrijf wel iets op. Als er bij oorzaak "menselijke fout" staat en verder niets, ben je nog niet klaar.

5. Corrigerende maatregel De verandering. Eén regel per actie, elke regel begint met een werkwoord, elke actie heeft één persoon met naam als eigenaar. Geen afdeling. Eén persoon.

6. Eigenaar en einddatum Allebei verplicht. Een plan zonder datum is een wensenlijst.

7. Verificatie van uitvoering Hoe je vaststelt dat de actie echt is uitgevoerd, en door wie. Meestal een document, een foto, een getekende procedure, een afgeronde trainingsregistratie.

8. Verificatie van effectiviteit Apart veld, aparte datum, meestal één tot drie maanden later. Heeft de verandering standgehouden? Dit is het veld dat bijna iedereen overslaat, en het is precies het veld dat je vertelt of je het probleem hebt opgelost of alleen het ticket hebt gesloten.

9. Preventieve maatregel Bestaat hetzelfde faalmechanisme ergens anders ook? Andere locaties, andere lijnen, andere ploegen. Is het antwoord ja en heb je alleen die ene plek gerepareerd, dan kom je deze bevinding gewoon weer tegen.

10. Status en afsluiting Open, in uitvoering, wacht op verificatie, gesloten. Gesloten met naam en datum.

Een uitgewerkt voorbeeld

Bevinding: een checklist voor een installatieronde is volledig afgetekend, maar de ronde duurt langer dan de tijd die de operator ervoor had.

• Directe actie: ronde diezelfde week opnieuw gelopen door een tweede operator.
• Oorzaak: de checklist is over de jaren gegroeid doordat er punten bij kwamen, zonder dat iemand het tegen het tijdslot in de ploegplanning hield. Punten uit verschillende systemen zijn door elkaar in één lijst gegooid, waardoor de looproute nergens op sloeg.
• Corrigerende maatregel: lijst splitsen per installatiedeel, passend bij de werkelijke looproute. Eigenaar met naam. Termijn zes weken.
• Verificatie van uitvoering: herziene checklists uitgegeven en in gebruik, bevestigd door de ploegleider.
• Verificatie van effectiviteit: na twee maanden de doorlooptijden naast de ploegplanning leggen en twee operators vragen of de ronde nu haalbaar is.
• Preventieve maatregel: dezelfde splitsing toepassen op de drie andere rondes die op dezelfde manier zijn opgebouwd.

Kijk even wat hier veranderd is. Niet "operators worden eraan herinnerd de checklist netjes af te werken." De checklist zelf is veranderd, want de checklist wás het probleem.

Waarom plannen na week twee stil vallen

Een paar patronen kom je steeds weer tegen.

• Het plan staat in een Excel sheet die één iemand opent. Als niemand de einddatum ziet, doet die einddatum niets.
• Acties zijn te groot. "De MOC-procedure herzien" is een project, geen actie. Hak het op, anders staat het een jaar lang op nul.
• De eigenaar heeft nooit ja gezegd. Iemand heeft hem toegewezen in een overleg waar hij niet bij was.
• Effectiviteit wordt nooit gecheckt. Het plan sluit op papier op de dag dat de actie klaar is, dus een verandering die stilletjes mislukt is telt gewoon mee als succes.
• Elke bevinding krijgt dezelfde behandeling. Een ontbrekend label en een gefaalde barrière krijgen allebei dezelfde vijf-keer-waarom-sessie, dus leren mensen het hele systeem als overhead te zien.

Draai je corrigerende maatregelen op schaal, dan is dit ongeveer het punt waarop een sheet niet meer voldoet. Hoe je dat naar een systeem brengt, en wat je daar wel en niet van mag verwachten, staat uitgebreider in ons stuk over software voor corrigerende en preventieve maatregelen.

Wat de template niet doet

Een template maakt je niet compliant. Hij bepaalt niet wat er in je oorzaakanalyse hoort te staan, en hij bepaalt niet welke bevindingen zwaar zijn. Hij geeft de discussie een plek om te landen.

Hij moet ook passen op het systeem dat je al hebt. Lopen jouw verplichtingen via een veiligheidsbeheerssysteem, dan is een corrigerende maatregel geen los item: hij hangt aan procedures, aan management of change, en soms aan het veiligheidsrapport zelf. In een generieke tracker leg je de actie wel vast, maar raak je die verbinding kwijt, en dat is een groot deel van de reden waarom generieke safety management software tekortschiet voor Seveso III-bedrijven.

Voor de meeste organisaties is dat trouwens niet het eerste probleem. Het eerste probleem is dat acties worden vastgelegd en dat er daarna niemand meer naar kijkt.

Een korte, eerlijke volgende stap

Pak je vijf oudste openstaande corrigerende maatregelen. Check bij elke maatregel of er een eigenaar met naam is, een datum, en een opgeschreven verificatie van effectiviteit. Ontbreken er twee van de drie, dan is de template niet je knelpunt, maar de opvolging.

Los dat eerst op. Wil je daarna zien hoe dit eruitziet als de acties, de formulieren en de onderliggende documenten op één plek staan, dan lopen we dat graag met je door aan de hand van je eigen bevindingen in plaats van een demoset.