Theorieën van management of change en MOC in je VBS

Twee verschillende dingen met dezelfde naam

Zoek op theorieën van management of change en je krijgt twee bibliotheken die nauwelijks met elkaar praten.

De ene is organisatorisch: Lewin, Kotter, ADKAR, Bridges. Die gaat over mensen, gedrag, weerstand en adoptie. De andere is operationeel: management of change als beheerste procedure, de MOC die binnen een veiligheidsbeheerssysteem zit en bepaalt wat er gebeurt zodra een leiding, een setpoint, een procedure of een rol verandert.

Dezelfde woorden, een ander probleem. In een Seveso-III of ARIE-omgeving heb je ze allebei nodig, want een wijziging die mensen accepteren maar die niemand heeft vastgelegd is nog steeds een bevinding, en een wijziging die netjes is gedocumenteerd maar waar niemand naar werkt is nog steeds een risico.

Dit artikel loopt de theorieën langs die het kennen waard zijn, zegt van elk waar hij goed voor is, en wordt daarna concreet over het deel dat de theorieën niet dekken.

De organisatorische theorieën, en waar elk voor bedoeld is

Lewin: unfreeze, change, refreeze

Het force field-denken van Kurt Lewin is de oudste laag. De populaire driefasenversie, unfreeze, change, refreeze, is een latere versimpeling van zijn werk, dus behandel hem als metafoor en niet als methode.

Waar hij goed voor is: het herinnert je eraan dat de huidige praktijk op zijn plek wordt gehouden door krachten, niet door onwetendheid. Mensen doen het niet op de oude manier omdat ze nooit van de nieuwe manier hebben gehoord. Ze doen het op de oude manier omdat die sneller is, bekend, en beloond wordt.

Waar hij tekortschiet: refreeze suggereert dat een organisatie tot rust komt. Regelgeving, personeelsverloop en veroudering van installaties zorgen ervoor dat dat niet gebeurt.

Kotter: acht stappen, in volgorde

Het achtstappenmodel van John Kotter voegt volgorde toe: urgentie, een leidende coalitie, visie, communicatie, obstakels wegnemen, korte-termijnresultaten, consolideren, verankeren.

Waar het goed voor is: grote programma's met een begin en een eind. Een nieuw veiligheidsbeheerssysteem, het samenvoegen van twee locaties, een culturele beweging na een ernstig incident. De stap die het vaakst wordt overgeslagen is ook de nuttigste, en dat is het wegnemen van obstakels. Als een wijziging van iemand vraagt om een checklist van vier pagina's in twee uur over een grote installatie mee te nemen, dan repareert geen enkele visie dat.

Waar het tekortschiet: doorlopende, ondramatische verandering. De meeste wijzigingen in een VBS zijn klein, frequent en technisch. Je bouwt geen leidende coalitie voor een aangepaste instelling van een veiligheidsventiel.

ADKAR: verandering gebeurt per persoon

ADKAR, ontwikkeld door Jeff Hiatt en gebruikt door Prosci, splitst adoptie in Awareness, Desire, Knowledge, Ability en Reinforcement, en vraagt welke van die vijf bij een specifieke persoon ontbreekt.

Waar het goed voor is: diagnose. Het scheidt "ze weten het niet" van "ze willen het niet" van "ze kunnen het niet". Die drie zien er in een rapportage identiek uit en vragen om volstrekt verschillende antwoorden.

Waar het tekortschiet: alles boven het individu. Het zegt je niets over de vraag of het veiligheidsrapport nog klopt met de installatie.

Bridges: de wijziging is niet de transitie

William Bridges maakte het onderscheid dat veiligheidskundigen meteen herkennen. De wijziging is de externe gebeurtenis: de nieuwe procedure gaat per de eerste van de maand live. De transitie is het interne proces: afscheid van de oude manier, een rommelig midden, dan een nieuw begin.

Waar het goed voor is: timing. Het verklaart waarom de weken na go-live de weken met de meeste workarounds zijn, en waarom dat voorspelbaar is in plaats van een teken dat de wijziging is mislukt. De rouwcurve die er soms aan wordt vastgeknoopt komt van Kübler-Ross en is nooit over werk geschreven, dus gebruik die losjes of niet.

Systeemmodellen: 7-S en verwanten

Het 7-S-raamwerk van McKinsey, en systeemdenken in bredere zin, maakt één punt: verander één element en de andere moeten mee. Strategie, structuur, systemen, staf, skills, stijl, gedeelde waarden.

Waar het goed voor is: de doorwerking zien. Een nieuwe inspectieronde verandert wie bekwaam is om hem te lopen, wie de bevindingen beoordeelt, welke procedure hem beschrijft, en welk document nu bijgewerkt moet worden.

Waar het tekortschiet: vertellen wat je maandag doet.

De theorie die in de theorieën ontbreekt

Geen van de modellen hierboven zegt iets over de vraag die een toezichthouder je stelt.

Niet: hebben jullie mensen de wijziging overgenomen. Maar: is de wijziging te volgen van het moment dat zij werd voorgesteld tot het moment dat haar effect is geverifieerd. Dat is een ander vak, en in procesveiligheid heeft dat een naam en een procedure.

Een werkbare MOC-procedure bevat meestal dezelfde elementen, hoe de locatie ze ook noemt:

• Initiatie en screening. Er wordt iets voorgesteld. Iemand beoordeelt of dit überhaupt een wijziging is, en of hij tijdelijk of permanent is. Tijdelijke wijzigingen die stilletjes permanent worden zijn een klassieke bron van drift.
• Technische en risicobeoordeling. Welke scenario's raakt dit, welke barrières zijn in het spel, welke studies en bowties worden geraakt.
• Goedkeuring op het juiste niveau. Wie mag ja zeggen, en op welke grond.
• Uitvoering. Het fysieke of procedurele werk.
• Doorwerking in documentatie. Veiligheidsrapport, PBZO-document, procedures, tekeningen, labels, opleidingsmateriaal, bedrijfsnoodplan. Dit is de stap die het vaakst omvalt.
• Communicatie en bekwaamheid. De mensen die ermee gaan werken weten het, en kunnen het.
• Afsluiting en verificatie. Iemand stelt vast dat de wijziging heeft gedaan wat zij moest doen, en dat er niets half is blijven liggen.
• Periodieke review. De wijziging is er een jaar later nog, en is nog steeds logisch.

De organisatorische theorieën bedienen het zesde en zevende punt. De rest is proces, en in het proces zit de meeste pijn.

Waar verandering echt misgaat

In de praktijk zijn de faalvormen saai en herhalend. Een modificatie wordt doorgevoerd en het veiligheidsrapport wordt niet geactualiseerd, waardoor een latere inspectie een verschil vindt dat niemand heeft bedoeld. Een tijdelijke bypass overleeft de persoon die hem heeft aangelegd. De techneut die drie jaar eerder iets mondeling heeft uitgelegd werkt er niet meer, en wat toen een gesprek was is nu een bevinding. Generieke maatregelen die jaren terug zijn opgeschreven staan nog in de studies, terwijl de normen waar ze naar verwijzen inmiddels zijn opgeschoven.

Dat is geen weerstand tegen verandering. Dat is een wijzigingsproces zonder geheugen.

Dat onderscheid bepaalt hoe je het aanpakt. Zit het probleem in adoptie, dan werk je aan bewustzijn, bekwaamheid en obstakels. Zit het in geheugen en traceerbaarheid, dan helpt meer communicatie je niet, en een model ook niet. Dan moeten de wijziging, de geraakte documenten en de verificatie in één keten zitten in plaats van op zes plekken. Waarom die keten in generieke tooling moeilijk te bouwen is, hebben we uitgebreider beschreven in waarom generieke safety management software tekortschiet voor Seveso-III-bedrijven.

Wat je hier concreet mee doet

Een praktische manier om de theorieën te gebruiken zonder erin te verdrinken:

1. Benoem welk probleem je hebt. Adoptie, of traceerbaarheid. In een management review zien ze er hetzelfde uit en dat zijn ze niet.
2. ADKAR voor mensen, MOC voor wijzigingen. Eén per persoon, één per wijziging. Begin geen cultuurprogramma om een documentatiegat te dichten.
3. Maak de obstakellijst voor het communicatieplan. De nuttigste stap bij Kotter is die over obstakels wegnemen, en dat is meestal de goedkoopste.
4. Spreek vooraf af wat "klaar" betekent. De volgende collega hoeft niets te veronderstellen. Horen documentatie, instellingen, labels en testresultaten bij klaar, zet dat dan in de procedure en niet in iemands hoofd.
5. Sluit de lus bewust. Plan en Do zijn de makkelijke helft. In Check en Act worden wijzigingen geverifieerd en wordt drift gezien, en daarover gaat ons stuk over PDCA-workflows opzetten en laten werken in HSE-management.
6. Beoordeel tijdelijke wijzigingen op een vast ritme. Niet omdat er iets fout zal zijn, maar omdat er meestal iets fout is.

Wil je het bredere beeld van hoe MOC naast studies, bewijs en correctieve acties staat, dan beschrijft ons overzicht van compliance management de omliggende elementen.

Tot slot

De theorieën zijn nuttig, en ze gaan allemaal over mensen naar een nieuwe manier van werken brengen. Bijna geen enkele stelt de vraag wat de organisatie daarna moet kunnen aantonen. In een veiligheidsbeheerssysteem is dat juist de vraag die bij je terugkomt.

Bij Capptions bouwen we inspectie- en auditsoftware, eigen formulieren en workflows, en opvolging van correctieve acties, en we zitten het grootste deel van onze tijd bij teams die midden in precies dit werk zitten. Geen systeem neemt het oordeel van je over, en ik ga niet doen alsof dat anders is. Zit je nu in een MOC-procedure of een actualisatieronde en wil je naast elkaar leggen waar het lekt, stuur me een bericht, dan kijken we er samen naar.

Welk van de twee problemen is dit kwartaal het jouwe: mensen die niet naar de wijziging werken, of niemand die kan laten zien wat de wijziging heeft gedaan?